POR FABIO J D CARVALHO

O profissional de saúde deve entender que a construção da documentação médica deve ser encarada como um processo ininterrupto, diligente e, sobretudo, dialético, no sentido de representar, segundo Marx, a descrição exata do real.

A indiscutível relevância da forma e do conteúdo do prontuário levaram o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo a editar resolução 70/95, no ano de 1995, determinando a criação de Comissão de Revisão de Prontuários Médicos por serviços de saúde públicos e privados. Esta medida foi posteriormente adotada também pelo Conselho Federal de Medicina, que editou a Resolução 1.638/02.

Referida comissão deve ser formada por membros do corpo clínico da instituição hospitalar e tem, dentre outras finalidades, a de garantir que as instituições supervisionem permanentemente os prontuários sob sua guarda, visando manter a qualidade e a preservação das informações neles contidas, cuidando para que o armazenamento de documentos e informações respeitem critérios médico-científicos, históricos e sociais de relevância para o ensino, a pesquisa e a prática médica.

O prontuário médico foi definido pelo Conselho Federal de Medicina, nessa mesma Resolução CFM 1.638/02, como “o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”, sendo também considerado “documento valioso para o paciente, para o médico que o assiste e para as instituições de saúde, bem como para o ensino, a pesquisa e os serviços públicos de saúde, além de instrumento de defesa legal”.

É de boa lembrança salientar que o paciente sempre terá acesso garantido ao prontuário que, por sua vez, registra a sua anamnese, relatos do exame clínico, papeletas de ocorrências, evolução de enfermagem, terapêutica aplicada, descrição cirúrgica, anotações de resultados de exames e fichas de atendimento ambulatorial.

Este direito do paciente encontra-se inserto na Res. CFM 1.821/2007 e no artigo 80 do Código de Ética Médica, que assim dispõe:

“É vedado ao médico: Art.  88.  Negar,  ao  paciente,  acesso  a  seu prontuário, deixar de lhe  fornecer  cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros”.

Considerando que uma das formas de prova que se permite produzir em direito é a documental, o prontuário médico pode ser considerado uma das mais valiosas nos casos que se investiga a ocorrência de erro profissional e deve, também por isso, ser tratado com muita atenção e responsabilidade.

Organizado com anotações contemporâneas e fidedignas, de acordo com o que reza a legislação pertinente, por traduzir todo o histórico do tratamento aplicado ao paciente, poderá ser instrumento hábil a demonstrar a inexistência de vício na atuação dos profissionais envolvidos no tratamento, e por consequência, a inexistência de responsabilidade médica em qualquer de suas modalidades (civil, criminal ou administrativa).